Come funzionano le polizze malattia

Dal limite di età al questionario sanitario, dal periodo di carenza alle convenzioni con medici e strutture ospedaliere: ecco tutto quello che è indispensabile sapere

Abbiamo visto quali sono le caratteristiche fondamentali dei contratti di assicurazione malattia: quando sono previsti i rimborsi, quali sono gli eventi coperti e quelli esclusi, le diverse tipologie di contratto.

Vediamo ora, in concreto, come si sottoscrive e come funziona il contratto.

Innanzitutto occorre ricordare che esistono dei limiti di età per gli assicurati. Con poche eccezioni, le compagnie pongono un limite massimo di 75 anni. Una volta stipulata la polizza, la compagnia non può (come accadeva prima del 2010) far valere la cessazione automatica della copertura quando l’assicurato, in corso di contratto, raggiunge l’età massima assicurabile.

La durata delle polizze sanitarie di solito non è superiore ai cinque anni. Maggiore è la durata, maggiore è la tutela per l’assicurato che si garantisce l’intervento della compagnia, in caso di bisogno, anche nel caso in cui insorgano malattie croniche o ricorrenti. Soltanto alla scadenza della polizza l’assicuratore può decidere di modificare le condizioni contrattuali, o di non assicurare più quella persona.

Il contratto può prevedere, alla scadenza pattuita, una proroga tacita in mancanza di disdetta esercitata dall’assicurato o dalla compagnia entro un certo termine, oppure può risolversi automaticamente.

Prima di sottoscrivere il contratto, occorre compilare un questionario sanitario. Questo consente alla compagnia di valutare lo stato di salute dell’assicurato, e quindi il tipo di rischio che assume con il contratto di assicurazione. Di fronte a determinate patologie, la compagnia può decidere di non stipulare la polizza, oppure di prevedere alcune limitazioni, per esempio stabilendo che – almeno per un determinato periodo di tempo – il contratto non è operante relativamente a una certa patologia.

Il premio
Come abbiamo visto, le tipologie di contratto sono molto varie, l’elenco delle garanzie incluse può essere più o meno vasto, i massimali e gli importi assicurati (per esempio nella formula che prevede una diaria da ricovero) possono essere molto differenti da caso a caso.

Il massimale, ovvero la somma massima che la compagnia è disposta a risarcire in base alla polizza, è di solito fissato su base annua (per esempio, 100 mila euro annui), e può riguardare una singola persona o un intero nucleo familiare. Esistono poi anche polizze che prevedono un massimale illimitato: il premio risulterà, evidentemente, piuttosto oneroso.

Nella determinazione del premio hanno inoltre un peso importante l’età dell’assicurato, il suo sesso e anche la zona di residenza, perché il costo dei ricoveri è diverso nelle diverse zone del paese.

Il costo totale può essere molto elevato, ma per ridurlo si può ricorrere a scoperti o franchigie. Le franchigie possono essere espresse in relazione alle spese sostenute, o al periodo di degenza: per esempio, il contratto può prevedere che non siano indennizzati i ricoveri inferiori ai tre giorni.

I premi pagati per le polizze malattia non sono detraibili fiscalmente, se non per la parte destinata, eventualmente, alla copertura contro l’invalidità permanente. Le spese sostenute in seguito a ricovero, tuttavia, possono essere dedotte in sede di dichiarazione dei redditi anche se sono state rimborsate dalla compagnia.

La carenza
Dopo la firma del contratto inizia un periodo, chiamato carenza, durante il quale l’assicurazione non è operativa per quanto riguarda le malattie (per le conseguenze di infortuni è immediatamente operante). Lo scopo è evitare che siano rimborsate le spese legate a malattie di cui l’assicurato era affetto (inconsapevolmente) al momento della firma del contratto. Di norma la carenza dura 30 giorni, ma può anche essere superiore per determinate patologie.

Non tutte le compagnie tuttavia prevedono questa clausola, penalizzante per l’assicurato.

Il recesso
Il recesso è la facoltà (del contraente e della compagnia assicuratrice) di interrompere il contratto prima della sua scadenza, senza incorrere in penali.

Nel 2010 è stata abolita la possibilità per le compagnie di recedere dal contratto in caso di sinistro. La clausola che lo prevede (che può ritrovarsi in contratti stipulati prima di quella data) è considerata vessatoria ed è quindi nulla.

Il rimborso
Se e quando si verifica il sinistro, ovvero il ricovero sanitario per malattia o infortunio, il rimborso delle spese può avvenire in forma diretta, e quindi è la compagnia a pagare direttamente la struttura sanitaria, o indiretta, con il pagamento all’assicurato delle spese che ha sostenuto.

Tutte le compagnie hanno in essere convenzioni con strutture sanitarie e medici, il cui elenco è riportato nelle condizioni contrattuali e sul sito internet della società, che prevedono l’indennizzo diretto da parte dell’assicuratore.